Як живе медицина в українському селі сьогодні

Як живе медицина в українському селі сьогодні

Фото із соцмережі

Провести прийом у амбулаторії, об’їздити пацієнтів у декількох селах, поміряти тиск, оглянути хронічних хворих, та ще й швиденько відреагувати на термінові виклики.

Це зовсім не повний перелік роботи, яку має виконати звичайний сімейний лікар у селі.. Чи має він для цього ресурси і де їх узяти? Сільська медицина – знову на порозі реформи.

На всі руки майстер
Декілька років тому у первинній ланці охорони здоров’я відбулася реформа, і дільничні лікарі, педіатри й терапевти перевчилися на сімейних лікарів. А у невеликих селищах і селах з’явились амбулаторії та фельдшерські пункти (ФАПи). Харківщина була однією з перших областей в Україні у запровадженні реформи і медичні чиновники звітують, що до роботи «первинки» зараз нарікань немає. Та чи насправді все так добре у сільській медицині?
Перевірити це ми вирішили на прикладі Золочівського району, адже і сам голова райдержадміністрації Ігор Гурін вже місяць колесить районом, аби скласти повну картинку про реальний стан медичної галузі на селі. Вирушаємо в «медичний рейд» у супроводі заступника головного лікаря комунального закладу охорони здоров’я «Центр первинної медичної допомоги Золочівського району» Ганни Реви, яка має пояснити всі нюанси і тонкощі з професійної точки зору.
Перший пункт призначення – село Одноробівка. Місцева амбулаторія – одна з кращих у районі і за станом приміщення і за укомплектованістю. Медична сестра Наталія Ярова з гордістю показує нам кабінети для прийому пацієнтів, маніпуляції, палату денного стаціонару на вісім ліжок, оглядовий кабінет, палату для фізіотерапії, якою, до речі, користуються дуже часто. Доходимо до стоматологічного кабінету, і з’ясовується, що він зараз простоює, бо немає стоматолога. Це перша потреба амбулаторії. Медикаментів вистачає, каже жінка, а те, що не входить у перелік обов’язкових безкоштовних ліків, люди купують у місцевій аптеці. Є в медзакладі і вода, і каналізація, й електричне опалення.

– Нам би ще вікна і двері поміняти, щоб тепліше було, – висловлює побажання колективу Наталія Ярова.
Амбулаторія обслуговує 1100 жителів Одноробівки, закладу підпорядковані також Петрівський і Баранівський фельдшерські пункти, разом з їх жителями виходить 1700 пацієнтів. Їздити у села лікарю доводиться на старенькій машині, яка часто ламається. І якби не місцевий фермер Віктор Бєлінський, що постійно дає деталі на ремонт, автівка давно б уже на приколі стояла. До речі, керівник фермерського господарства «Альфа» допомагає не тільки амбулаторії, а й усьому селу.

Робота для ентузіастів
Саме на плечах місцевих агровиробників і тримається більшість сільських амбулаторій району, каже Ганна Рева. Адже бюджетних коштів ледь вистачає на зарплати і медикаменти, ремонти ж частіше за все роблять за спонсорський кошт. Так, за даними ЦПМД, на медичну галузь району виділяється 5 млн 091 тис. грн, а у кошторисі на 2016 рік не вистачає близько 700 тис. грн.

– Ми хочемо визначити першочергові завдання, враховуючи фінансову незабезпеченість медицини району в цілому: де можна зекономити, де навпаки додати фінансування. Бо, наприклад, у деяких ФАПах є тільки санітарка, яка навіть не має права надавати медичну допомогу. А тим часом він опалюється, на це виділяються ресурси. Тож навіщо витрачати кошти, якщо їх можна направити на зарплати? – розмірковує Ігор Гурін.
Дорогою до наступного пункту призначення обговорюємо, чому молоді медики не хочуть їхати працювати в село.

– Раніше випускників медучилищ направляли у село на роботу з обов’язковим наданням житла. А зараз такого зобов’язання нема. Там, де сільський голова або місцевий фермер подбали про житло для медсестри або фельдшера, там вони й лишаються. Наприклад, у Жовтневому ФАПі є кімната для фельдшера, а у Чорноглазівці медику виділили цілу квартиру, – розповідає Ганна Володимирівна.
Тим часом прибуваємо до амбулаторії в Одноробівці Першій. Це нетипова амбулаторія, бо вона розташована на першому поверсі житлової двоповерхівки, де раніше працював ФАП. Тут нема кабінету й обладнання для фізпроцедур. Є старенька маніпуляційна, був стоматкабінет, але стоматолог також уже не їздить. Опалення пічне, дрова й вугілля постачаються справно, на опалювальний період вистачає. Але нема водопроводу, тож воду набирають на вулиці з колонки. Вікна та двері також віджили своє. Не вистачає цьому закладу й власного лікаря: сюди за сумісництвом приїжджає двічі на тиждень лікар з Одноробівки. Першочергову допомогу селянам надає медсестра Ніна Колесник. До її роботи нарікань нема.

– Єдине що турбує, не завжди є в наявності серцеві ліки та ліки проти гіпертонії. Буває, тиск підскочить, кинешся – а таблеток нема, треба в район їхати. Аптека є, але іноді ліки не завозять, пояснюючи, що вибрали ліміт, – говорить місцева мешканка Валентина Олексіївна, яку ми зустріли біля амбулаторії.
Нестача лікарів і середнього медперсоналу – друга після недофінансування проблема сільської медицини. Зараз у районі працюють 12 лікарів та три інтерни, 39 медсестер і фельдшерів. Потрібні ще, принаймні, чотири лікарі, каже Ганна Рева. Минулого року робили запит на випускників медзакладів. Із чотирьох інтернів, які приїхали, залишилась працювати лише одна медсестра. І причина не тільки у відсутності житла, а й у маленькій зарплаті. Наприклад, медсестрі, яка починає працювати у селі, нараховують 1718 грн, якщо мінусувати податки, то на руки вона отримує близько 1400 грн. Зарплата фельдшера складає 1825 грн, лікаря після інтернатури – 2334. Рахується заробіток і за категоріями: за першу дають 2500 грн, за вищу – 2860 грн.

– Але це «в межах фінансування», – зауважує заступник головлікаря ЦПМД. – Якщо фінансування недостатньо, то треба економити. Добре, що поки що не можна знімати надбавки. Наприклад, якщо лікар пропрацює у сільській місцевості три роки, йому дають 10 % «за дільничність», якщо дев’ять років – 40 %. Тобто, щоб заробити достойну зарплату, треба пропрацювати не три й не п’ять років.

Виховання пацієнтів
Третій пункт нашої мандрівки – село Олександрівка. Місцева амбулаторія ділить будівлю із сільською радою. Тут господарка – Євгенія Верховенко. Про таких кажуть – лікар від бога: працює у рідному селі з 1975 року, і кожного з 1545 пацієнтів знає «як облупленого». Та й цю амбулаторію будували в 1987 році під її пильним наглядом. Євгенія Миколаївна показує будівлю й розповідає:
– Взимку газове опалення, але котел поганий, старенький, з 1985 року. Ми його ремонтуємо, запчастини дають, але він себе не виправдовує. Старенький холодильник, морозить більше ніж треба. Медикаментів вистачає тих, які замовляємо, працює у селі й аптека.

– А що зі штатом? – питає голова РДА.
– У нас 2,5 ставки медсестри, на які працюють одна медсестра і санітарка. Я ще за півставки працюю лікарем у Лютівці. Радіус обслуговування 11 кілометрів. А спробуйте цими дорогами поїздити!
Дороги навколо, справді, не дуже. У районі сподіваються, що недавні урядові обіцянки щодо ремонту шляхів будуть виконані, і тоді хоча б основні дороги можна буде привести до ладу. А поки що їдемо дорогами такими, як є, а Євгенія Верховенко розповідає про роботу сільського лікаря:
– Зараз люди такі напружені, що дуже багато хворіють на гіпертонію, навіть молодь. Ось недавно приїхала молода жінка 1970 року народження – а в неї вже високий тиск. Направила її на обстеження. Але я вже навчила своїх пацієнтів бути самостійними, тримати у себе необхідні ліки для екстреної допомоги. Якщо не спадає тиск, він телефонує мені, і я призначаю, що ще треба зробити, або виїжджаю. У мене два мобільні телефони, і пацієнти знають їх.

– Багато викликів буває на день?
– Коли сім, коли два, а коли шукаю, кого з пацієнтів по дорозі можна оглянути. Якщо погода гарна, бабусі в селі збираються на подвір’ї, я приїду, їм усім тиск поміряю, огляну і поїду далі. Стан хронічних пацієнтів постійно треба контролювати.
Наш рейд продовжився у навколишніх селах, які обслуговує Євгенія Миколаївна, та у яких є свої ФП. Однак враження від останніх були не такими вже райдужними.
У селі Відродженівка, що за кілька кілометрів від Олександрівки, половина приміщення фельдшерського пункту, яке опалюється, не використовується. Медсестра розповіла, що заклад колись хотіли закрити, але старенькі наполягли, щоб цього не робили. Неподалік є ще одне село – Лютівка. Там амбулаторія розташована у старовинній красивій будівлі. Всередині світло, чисто, затишно і тепло. Працюють тут санітарка на півставки і водій, він же водночас і пічник і ремонтник. Скаржаться, що за таку зарплату виживати дуже важко.
У прикордонній з Росією Тимофіївці стан ФАПу взагалі жахливий: котел поганий, підлога прогнила, стіни у тріщинах.
– Утримання цього ФАПу нерентабельне, бо поряд, за два кілометри, є нормальна амбулаторія. Краще ці кошти спрямувати на збільшення забезпечення бензином, підвищення зарплат лікарю і медсестрам, ніж витрачати кошти на опалювання майже зруйнованої будівлі, – підсумовує голова РДА.
Таких ФАПів, які нерентабельно утримувати, у районі декілька. Як пояснює Ігор Гурін, району ще належить усе добре порахувати: де можна зекономити, а де додати коштів. Після того як усі пропозиції оброблять, відповідні зміни внесуть у районну програму соцекономрозвитку.

Реформа «знизу»
Нестача лікарів, маленькі зарплати медиків, напізвруйновані будівлі ФАПів та дефіцит коштів на утримання медзакладів – це проблеми медичної галузі не тільки Золочівського району, а й Харківської області та України загалом. Протягом останнього десятиліття роблять спроби реформувати українську медицину, однак повноцінних змін системи зроблено не було. Тому медична спільнота й громадські організації всерйоз зайнялися розробкою реформи первинки «знизу». У Харківській області цим займається експертна група, до якої долучилися громадські організації, медики, управлінці та міжнародні експерти з Німеччини та Естонії. Вони розробили дорожню карту трансформації первинки, яка, за підтримки департаменту охорони здоров’я ХОДА, реалізовуватиметься в нашому регіоні.

Як розповів експерт Реанімаційного пакету реформ Олександр Ябчанка, згідно із задумом, ключовою зміною в первинці є вільний вибір пацієнтом свого лікаря, а держава стає гарантом їхніх домовленостей. Пацієнт з лікарем укладають контракт, у якому є перелік медичних послуг, що їх за певний період хоче отримувати клієнт. Оплачує роботу лікаря держава, виходячи з кількості його пацієнтів та кількості наданих послуг. Також передбачається система бонусів для лікаря. Його ефективність оцінюватиметься, зокрема, за станом захворюваності підпорядкованих пацієнтів, запущеністю хвороб, та задоволеністю пацієнтів послугами. Планується і створення електронного реєстру, куди буде внесено дані пацієнтів. Змінюється, згідно з реформою, й фінансування: 30 % державної субвенції віддається на рівень територіальних громад для організації первинної допомоги у себе, а 70 % – на рівень області для забезпечення вторинного і третинного рівня допомоги.
Трансформацію первинної медицини вирішили почати у Чугуєві. У рамках проекту Чугуївський Центр надання первинної допомоги буде автономним комунальним підприємством. А на базі віддалених амбулаторій сімейного лікаря будуть створені приватні практики, які працюватимуть із Центром на договірних засадах та отримуватимуть через нього гроші з держбюджету. При цьому сімейний лікар має набрати 1500 пацієнтів та укласти з ними договори на надання послуг.
– На базі районного центру ми спробуємо оптимізувати систему первинної медичної допомоги, змінити відносини лікаря і пацієнта, навчити адміністрацію Центру первинної допомоги працювати в умовах оптимізації мережі, враховуючи складності організації системи, особливості фінансування. Ми вважаємо, що в ході цього проекту ми відпрацюємо всі складнощі і свій досвід передамо іншим районам області та іншим областям, – зауважив заступник директора Департаменту охорони здоров’я ХОДА Геннадій Бондарчук.
Проект реалізовуватимуть Департамент охорони здоров’я ХОДА, Чугуївські районна рада і міська рада, КЗОЗ «Чугуївський районний центр первинної медико-санітарної допомоги», КЗОЗ «Харківський обласний інформаційно-аналітичний центр медичної статистики», та неурядові організації, які скріпили свої наміри Меморандумом. Впровадження медреформи в області, розповідають в експертній групі, дозволить перейти до європейської системи медобслуговування, створити конкуренцію серед лікарів та поліпшити якість надання первинної медичної допомоги.

Естонські лікарі-підприємці
Країни Прибалтики одні з перших реформували свої системи охорони здоров’я. Так, Естонія почала реформу ще у 1990-х роках. Як розповідає президент Естонської асоціації сімейних лікарів, професор Університету Тарту Рут Калда, спочатку зусилля спрямували на перенавчання та перекваліфікацію лікарів різних профілів (терапевтів, педіатрів, та ін.). Вони отримали навички й спеціальність сімейних лікарів. Зараз такі спеціалісти складають 20 % усіх лікарів в Естонії. Згодом прийняли закони, які дозволили сімейним лікарям працювати як підприємцям, а пацієнтам дали можливість вільно вибирати лікарів. Усі сімейні лікарі мали двосторонні контракти з пацієнтами. Пацієнт може вільно змінювати сімейного лікаря в залежності від того, кому довіряє. Паралельно реформувалася система лікарень: їх скоротили ушестеро. Натомість відкрилося більше приватних сімейних практик.
– На початку 2000 років лікарні почали працювати як приватні заклади, у той же час вони фінансуються державою. Сімейні лікарі стали менеджерами команди, вони знали не тільки клініку, але й управління і бухгалтерію. А пацієнти стали більш задоволеними наданням послуг лікарями і медсестрами, – говорить Рут Калда.

Тамара Кіч, кореспондент