Операція «Реанімація»: що пропонує нова медицина

Медична реформа обростає інформаційним наповненням. А на Харківщині шукають шляхи успішного старту медичних змін.

8 червня Парламент 227 голосами ухвалив у першому читанні та взяв за основу законопроект № 6327 («Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів»), направив на доопрацювання законопроект № 6329 («Про внесення змін до Бюджетного кодексу України») і відхилив альтернативні законопроекти № 6327-1 та № 6329-1. Ці законопроекти, за словами фахівців МОЗ, які і були їх розробниками, започатковують впровадження нової медичної реформи.

Якщо коротко, то законо­проект № 6327 установлює гарантований державою пакет медичної допомоги, створює єдиного закупівельника медичних послуг, який укладатиме договори з постачальниками та контролюватиме якість (Національна служба здоров’я України), переходить від утримання мережі лікарень, у яких неможливо отримати якісну допомогу, до сплати лікарням за конкретні послуги, надані громадянам.

Останнє положення не затверджене профільним комітетом і має бути переглянутим до другого читання, яке заплановано на кінець червня. Також нова система запроваджує співоплату за ті послуги, що до гарантованого пакета не ввійшли. До речі, цей принцип також поки що не підтримано.

І прихильники, і противники змін, запропонованих законопроектом № 6327, сходяться в одному: медична реформа необхідна, а розбіжності – у механізмах.
– Зміни, які ми пропонуємо, країни роблять раз на 50 років. Велика Британія обирала модель у 1948 році, знекровлена війною. Нікого з тих, хто запускав цю модель, уже немає в живих – а система продовжує ефективно лікувати всіх підданих коро­лівства, – зазначила в. о. міністра охорони здоров’я України Уляна Супрун. – Система, яку ми побудуємо, має пережити і нас, і наших дітей, і наших онуків.

Різнокольорові послуги

Проте, незважаючи на всі дискусії, які розгорілися навколо медичної реформи, у Міністерст­ві охорони здоров’я очікують, що Рада прийме законопроект до літніх парламентських канікул, які цього року розпочинаються 15 липня. У разі схвалення законо­проекту повністю розгорнути реформу планують за три роки, тобто в повному своєму вигляді вона запрацює лише у 2020 році.

Та як тільки МОЗ презентувало проект реформи, нова система почала обростати не тільки новинами, а й багатьма міфами.

Один з найпоширеніших – медицина стане платною і дуже дорогою. Проте, у МОЗі пояснюють, що безкоштовної медицини в нашій країні не існує. За підрахунками фахівців, близько 90 % ліків купують самі громадяни власним коштом, а кожний другий пацієнт відмовляється від лікування або відкладає його через брак грошей.
А от нова реформа має ввести нові чіткі правила в медичній системі, однакові для будь-кого.

Щодо кожної медичної послуги буде чітко відомо – оплачена вона державою чи ні, оплачена вона повністю або частково.
З’явиться чіткий список послуг, які будуть повністю, на 100 %, профінансовані державою. У нього обов’язково входитиме ведення вагітності, пологи та лікування дітей. Цього вимагають ратифіковані Україною міжнародні Конвенція про права дитини та Конвенція про охорону материнства.

Спочатку – первинка

Тож першою реформу відчує первинна ланка, яку представляють сімейний лікар, дільничний терапевт або педіатр. У разі прийняття закону вже з 1 січня 2018 року ці три категорії спеціалістів почнуть отримувати фінансування за принципом «гроші йдуть за пацієнтом». Тобто зарплата лікаря залежатиме безпосередньо від того, скільки людей до нього звернулося по допомогу.

Для людини це означатиме, що її лікар отримуватиме кошти лише тоді, коли вона його обере та підпише декларацію. У Міністерстві пояснили, що такий документ не потребує засвідчення нотаріусом, тому підписати його пацієнт зможе швидко.
На випадок, якщо робота медика не влаштує його, так само швидко він може і розірвати медичні відносини з лікарем.

– Ми очікуємо конкуренцію щодо кожного пацієнта, – зазначив заступник мініст­ра охорони здоров’я Павло Ковтонюк. – Дохід кожного медзакладу і лікаря залежатиме від кількості пацієнтів, які до нього прийдуть.
Ця ланка буде оплачуватися в повному обсязі державою.

Тож у законопроекті зазначається, що первинна, екстрена і паліативна допомоги за будь-яких умов покриваються на 100 % за державні кошти.
А от лікування у частині послуг вторинного (спеціалізованого) та третинного (високоспеціалізованого) рівня також будуть оплачуватися державою, але за окремі з них можлива співоплата пацієнта.
Також у Міністерстві пояснили, що разом зі співоплатою введуть і способи її покриття.

– Ми розуміємо, що є люди, для яких навіть маленька спів­оплата може вплинути на вибір, звертатися до лікаря чи ні, – додав Павло Ковтонюк. – Оскільки ми б дуже цього не хотіли, то є ряд можливостей покривати ці співоплати.

Приміром, для людей, які готові до змін, є добровільне медичне страхування. Є широкий спектр державних програм, які теж мають кошти, аби забезпечувати, приміром, пільговий контингент. Третій – це запровадження медичних субсидій, але поки що цей напрям не розроблено.
Нагадаємо, на охорону здоров’я в Україні витрачаються значні кошти. Так, цього року з бюджету на це виділено понад 77 млрд грн, або 4580 грн «страхового внеску» на рік на кожне домогосподарство.

За словами Павла Ковтонюка, сьогодні участь держави і пацієнта у фінансуванні медичних послуг є еквівалентною і складає 50 на 50.
– Ми хочемо вже у 2021-му вийти на показник не більше 26 % виплат «з кишені», а спів­оплати – не більше 15 %. Виплати «з кишені» є абсолютно нормальними, наприклад, коли пацієнт купляє ліки в аптеці, – додав заступник міністра.

Конкуренція на селі

Щодо великих міст, то тут конкуренція – зрозуміла річ.
А от для маленьких сіл та селищ дуже часто і медиків не вистачає, не те щоб ішлося про запеклу боротьбу за «клієнта». Натомість у Міністерстві пояснили, що в селі конкуренція має інший вигляд.

– У сільській місцевості лікаря, який надаватиме послуги населенню, обиратиме громада, – розповів Павло Ковтонюк. – Тобто від задоволеності роботою цього лікаря залежатиме його місце роботи.

Фахівці впевнені, що це дасть новий поштовх і дихання сільській медицині та посприяє притоку кадрів у село. У Міністерстві впевнені, що на це вплине зарплата. За підрахунками фахівців, у 2018 році середня виплата на первинній ланці складе близько 370 грн на одного пацієнта, у 2019-му – 450 грн. На 2000 пацієн­тів це створить річний дохід у 740 000 грн у 2018-му та 900 000 грн у 2019-му. Сюди входить оренда приміщення, робота лікаря, фельдшера та медсестри, прості витратні матеріали та часткове покриття по аналізах. Ліки в цю суму не входять.

 Аби доступ до медицини був і в найвіддаленіших селах, свою роботу продовжать і фельдшери, які стануть помічниками лікарів вищої ланки. Саме фельдшер спрямовуватиме пацієнта на вищий профільний рівень медичного обслуговування, виписуючи направлення. За кожною людиною в разі необхідності зберігається право звернутись до будь-якого лікаря-спеціаліста без направлення сімейного лікаря і отримати допомогу. Але в цьому разі пацієнту доведеться сплатити повну вартість послуг лікаря і лікування.

Роль громади зросте

Ще у народі поширена думка, що нова медреформа призведе до закриття лікарень і звільнення медиків. Проте в МОЗі пояснили, що в законопроектах про медреформу немає жодного слова про закриття лікувальних закладів чи скорочення медперсоналу. На першому етапі реформи договори Національної служби здоров’я буде укладено з усіма лікарнями, щоб ніхто не залишився без медичної допомоги.

Але з часом конкуренція і принцип «гроші йдуть за пацієнтом» приведуть до впорядкування мережі мед­закладів. Малопотужні, погано оснащені, і головне – малозавантажені лікарні, в яких просто небезпечно лікуватись, будуть перепрофільовані під реальні потреби населення. Наприк­лад, на реабілітаційні, діагностичні центри, хоспіси, які отримуватимуть кошти за конкретні послуги.

А от найкращі лікарні додатково технічно та кадрово підсилять, щоб кожний, хто до них звертається, мав можливість отримати якісну медичну допомогу.
Що стосується можливого звільнення лікарів, то без роботи можуть залишитись лише ті, до кого не захочуть йти люди.

Впорядкуванням мережі лікувальних закладів опікуватиметься місцева влада. Саме громади мають вирішити, які з них потрібно підсилити, а які перепрофілювати, держава виставляє тільки технічні вимоги щодо доїзду до лікарні та її мінімального навантаження (кількість пологів, оперативних втручань).
Тобто місцеві бюджети дбатимуть про медичну інфраструктуру, а держава покриє медичні послуги з гарантованого пакета.

Не інформацією єдиною

Медичні зміни вже кро­кують Харківщиною. Так, уже понад рік на Чугуївщині працює міжнародний пілотний проект з реформування первинної ланки медицини. Він стартував з підписання меморандуму між Харківською обласною державною адміністрацією, Чугуївською районною радою, Чугуївською РДА та низкою громадських організацій. Його мета – реформування первинної ланки медицини в районі, щоб потім цей приклад впроваджувати на території всієї України.

– У проекта було кілька рівнів, – розповіла виконавчий директор в Українсько-німецькій медичній асоціації, депутат Харківської обласної ради Вікторія Мілютіна. – Перш за все, освіта медичного персоналу.

Тому протягом року з медиками Чугуївського центру надання первинної медико-санітарної допомоги працювали тренери високого рівня. Це харківський педіатр Андрій Пеньков, німецька медсестра і тренерка Лінда Херцог, естонський медичний менеджер Таві Лаі, колишній керівник Берлінської лікарської палати доктор Еліс Хубер, голова асоціації сімейних лікарів Естонії професор Рут Калда тощо. Вони навчали лікарів і медсестер і роботі із сучасними протоколами лікування, і сучасним стандартам обслуговування.

– Практично всі експерти, котрі приїздили за нашим запрошенням до Чугуєва, проводили семінари, тренінги, зустрічі для харківських лікарів, – додала Вікторія Мілютіна. – Крім того, з медиками працювали економісти, юристи – вчили основам медичного менеджменту, що знадобиться як тим, хто відкриватиме приватні практики, так і тим, хто працюватиме в комунальних амбулаторіях.

Другий рівень – це роз­рахунки фінансової ефективності. У рамках проекту на прикладі Чугуївського ЦПМСД будували модель, яка дозволить раціональніше розподіляти ті гроші, які медицина отримує від держави. У тому числі фахівці шукали шляхи підвищення заробітної плати лікарів.

– Зараз ці обрахунки передані команді МОЗу, – розповіла Вікторія Мілютіна. – Так само для команди МОЗ ми розробляли велику кількість документів для законодавчої бази реформи – багато з них покладено в основу тих законопроектів, котрі зараз має прийняти Верховна Рада.

Також протягом цього часу велася робота з автономізації ЦПМСД, яка дала право центру працювати більш незалежно, ніж державна лікарня.
– Моделлю автономізації ми також готові ділитися з іншими лікарнями і регіонами, адже тут багато важливих нюан­сів: як правильно провести громадські слухання, як переконати органи місцевого самоуправління, як навчити команду лікарні працювати в нових умовах, як шукати додаткові кошти і таке інше, – додала спеціаліст.

Зрештою, експерти навіть розробили проект, за яким можуть бути збудовані сучасні амбулаторії – якщо ЦПМСД залучить до цього інвесторів.
Зараз готуються фінальні рекомендації, якими може скористатися як Чугуївський ЦПМСД, де реалізується проект, так і будь-який інший центр первинної медицини в Україні.
Окрім цього, у планах Україн­сько-німецької медичної асоціації – реалізувати такий проект, як у Чугуєві, ще у п’ятьох районах області.

Нагадаємо, проект було підтримано Міжнародним фондом «Відродження» та фінансуванням Генерального консульства Німеччини в Донецьку (офіс Дніпро). А наприкінці року після
прийняття Кабміном низки документів, зокрема Концепції реформи фінансування охорони здоров’я України, було дано новий старт національній реформі. Члени Харківської експертної групи увійшли до складу робочої групи з впровадження національної реформи охорони здоров’я при МОЗі. Чугуївський «пілот» визначили як орієнтир для загальнонаціонального реформування системи охорони здоров’я.

Крім того, у медиків області є можливість брати участь у різних програмах, які передбачають стажування за кор­доном.
– Близько 30 лікарів уже пройшли навчання, – розповіла Вікторія Мілютіна. – Серед них –
лікарі-спеціалісти, медичні менеджери, керівники та заступники установ, які стажувалися в Німеччині. Це проект Німецького уряду та міжнародної організації GIZ.

Стукати в усі двері

Та після реалізації одного проекту в області активно розпочали участь в іншому. За словами голови постійної комісії обласної ради з питань бюджету, керівника Центру розвитку громад Асоціації органів місцевого самоврядування Харківської області Людмили Немикіної, необізнаність населення в області потрібно виправляти.

– Люди мають зрозуміти цю реформу, прийняти її та не боятися, – додала вона.
Тому сьогодні Харківщина бере участь у конкурсі Європейської комісії, який спрямований на те, щоб якомога більше інформувати жителів про медичну реформу та навчати лікарів первинної ланки. Реалізовуватися проект буде в об’єднаних територіальних громадах, він передбачає створення ресурсного центру, який і надаватиме юридичну, інформаційну допомогу. Також проект націлений підтримати стартапи та розвивати медичний персонал.

У рамках цього проекту передбачено 20 медичних міні-грантів (до 5000 євро кожний) та десять міні-грантів для громад, (на розвиток первинної ланки медицини – до 10 000 євро кожний).
Тут передбачаються і навчальні тури, де медики зможуть вивчати кращі європейські практики як за кордоном, так і на території України. Також можливе проведення ярмарку здоров’я, ярмарку вакансій, громадські слухання з медичної реформи.

Реалізовувати проект пла­нують протягом 30 місяців, а загальне фінансування сягатиме понад 500 000 євро.
– На сьогодні облрада разом з партнерами – облдерж­адміністрацією, Агенцією змін «Перспектива», Українсько-німецькою медичною асоціацією і Асоціацією органів місцевого самоврядування області подала аплікаційну форму, тобто заявку на участь у цьому конкурсі, – додала Людмила Немикіна. – Варто зазначити, що відбір проходить у два етапи. Першу концептуальну ноту було подано в січні 2017 року, і вона пройшла відбір у другий етап.
Також голова постійної комісії розповіла, що обов’язковою умовою участі в цьому міжнародному проекті є співфінансування, яке область готова здійснити задля реалізації «пілоту».

Лідери та аутсайдери «доступних ліків»

Уже більш ніж мільйон громадян України скористалися програмою «Доступні ліки», що стартувала у квітні 2017-го, та отримали ліки від серцево-судинних захворювань, діабету ІІ типу чи брон­хіальної астми безкоштовно або з незначною доплатою. 16 червня Міністерство охорони здоров’я презентувало перші результати роботи програми.

Станом на 16 червня до урядової програми «Доступні ліки» долучилися майже 6000 аптек.
Існує позитивна динаміка щодо використання коштів, виділених на програму. Загалом аптеки вже відпустили ліки за 1,4 мільйона рецептів і отримали відшкодування в розмірі 67 млн грн, що становить 13,5 % від загальної суми виділених на програму коштів.

Проаналізувавши звітні дані, Міністерство охорони здоров’я склало рейтинг регіонів за основними показниками реалізації програми (кількість аптек, що беруть участь у програмі, використані кошти, виписані рецепти, відшкодовані кошти, кількість осіб, які отримали ліки тощо).

Лідерами програми наразі є Вінницька, Львівська, Дніпропетровська, Івано-Франківська та Харківська області. Стабільно програма працює у Волинській, Житомирській, Тернопільській та Черкаській областях. У травні активно долучились Київ, Київська та Херсонська області.

Найгірше програма працює в Чернівецькій, Миколаївській та Луганській областях.
Вінницька, Кіровоградська, Чернігівська, Харківська та Тернопільська області на першому місці з кількості використаних за програмою коштів. Стабільно освоюють кошти Запорізька, Волинська, Хмельницька та Полтавська області. Аутсайдерами в цьому списку є Донецька, Закарпатська, Миколаївська та Сумська області.

Заступник міністра охорони здоров’я Роман Ілик зазначив, що якщо десь не використовують виділені на програму гроші, то обласна влада може перерозподілити ці кошти: «У вересні кошти тих областей, у яких програма не працюватиме на належному рівні, будуть передані в бюджет регіонів, які справляються з реалізацією програми найкраще».

Марічка Зорянська, кореспондент